某工場汽油氫化反應器氫氣閃燃灼傷案之探討及省思

大概有下列三個原因：

 一、不知道(Unknown)：

　　承攬商對工安規定不清楚，會在不知情下造成事故，若轄區或承攬商有風險概念，再逐一詳細評估或請教工安人員，以謹慎的態度去從事建壓測漏工作，即可以避免因不知道所造成之事故。依本事故為例是否太過自信或輕率以為設備OK，沒實施風險鑑別，以氫氣測漏若有洩漏當然是氫氣，洩出即有可能造成火警。而又為何僅由二樓排放氫氣而未從高點排入燃燒塔較安全，是不知道氫氣比氮氣輕而未將塔內之氫氣排空亦或是便宜行事或是SOP沒規定？

 二、不在意(Careless)：

　　很多事故是不小心造成的，以為先前無事，後面應該沒問題，事故發生前可能以工作方便為藉口，但一旦發生事故則提出各種理由搪塞。依本例推測是否為求方便、省成本以現有的氫氣設備實施建壓(25㎏/㎝²)測漏，並未評估增設氮氣設備來試壓而使用氫氣試壓測漏。汽油氫化反應器經氫氣試壓後，雖然經過三次灌入氮氣吹驅後由二樓排出(未於高點排出) 反應器內氫氣比氮氣輕，所以氫氣殘留頂部無法排出，人員拆人孔蓋時，不在意反應器內有殘留氫氣，致使氫氣接觸火花(敲擊或剝離靜電)產生閃燃造成作業人員灼傷。如果試爐小組人員或工安人員有風險意識提醒此為不安全的行為及環境，並將它排除，災害便可避免。

  三、隱藏(Hide)：

　　態度的問題很重要，現場管理者不可在發生事故的時候找藉口，身為管理者不要消滅證據，隱藏真相，不可有怕事的心態，依經驗在死亡事故之前皆應有無數件之虛驚事故發生，工安事故絕非一夕造成的，都是經年累月的錯誤累積而成的，其根本原因不外乎安全管理出了問題，所以不要推給運氣不好，先找出原因及解決之道，應感同身受的從事故中學習，即可避免事故再發生。由本例分析閃燃必有發火源且氫氣不會自燃，依八大發火源分析歸納可能是撞擊或靜電造成，不可能是自燃。但有些單位因擔心職業災害的發生會傷及形象及績效，員工則是為避免歸責於己，使得在發生事故後，相關人員會迴避談論事故之前因後果，導致類似事故的重複發生。